¿Qué hacer ante un sangrado anómalo (irregular o abundante)?

Con el término de sangrado uterino anómalo (SUA) denominamos a todos los que no tienen que ver con una menstruación normal y no están relacionados con el embarazo. Pueden ocurrir en cualquier momento del ciclo, pero cuando la irregularidad consiste en un aumento en la cantidad de la regla, preferimos hablar de sangrado menstrual abundante.

 Debido a la inconsistencia que ha existido de la nomenclatura utilizada para describir el sangrado uterino anómalo (SUA) en la edad reproductiva, y a que existen múltiples causas, algunas de las cuales pueden coexistir en la misma mujer, la Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia (FIGO) ha aprobado un nuevo sistema de clasificación para definir la causa del SUA no relacionado con el embarazo.

Este sistema consta de cuatro categorías que se definen por criterios estructurales objetivables (Pólipo, Adenomiosis, Leiomioma y Malignidad o hiperplasia, PALM), cuatro que no están relacionadas con anomalías estructurales (Coagulopatía, Ovulatoria, Endometrial, e Iatrogénica, COEIN.

 Descartadas las causas orgánicas, la mayoría de los SMA proceden de una alteración en la integridad fisiológica del eje gonadal, en concreto de la anovulación. En la anovulación mantenida, el endometrio está sometido a un estímulo estrogénico continuo sin la oposición de la progesterona, lo que desemboca en una proliferación descontrolada (aumento glandular y de vascularización) y mal estructurada (escaso soporte estromal), haciendo que se convierta en un tejido frágil y fácilmente sujeto a desgarros y hemorragias. Visto desde esta perspectiva, los SMA por anovulación también se acompañan de anomalías estructurales en el endometrio.

Cualquier consulta ginecológica debe registrarse con una completa historia clínica que incluya todos los antecedentes personales y familiares de interés. Dentro de los antecedentes propiamente ginecológicos no podemos obviar las preguntas acerca de la:

• La edad
• La edad de la menarquia
• La edad de la menopausia
• La fórmula obstétrica, señalando la evolución de cada uno de los embarazos
• La patología ginecológica previa
• Las revisiones ginecológicas realizadas con anterioridad (diagnóstico precoz del cáncer de cérvix uterino o de mama)
• La anticoncepción actual o realizada en el pasado
• Los hábitos sexuales.

Otros antecedentes personales de interés hacen referencia al consumo actual o pasado de fármacos, el peso y la talla habituales, así como la adicción al tabaco, el alcohol u otras drogas.

Para la identificación del problema que origina el sangrado anómalo, alguno de los datos extraídos de la entrevista son de mayor relevancia y nos van a dirigir el método diagnóstico a realizar:

 Edad: la posibilidad de un sangrado anómalo debido a una alteración en el ciclo ovárico es más frecuente cuando la mujer está en su periodo fértil, aproximadamente entre los 14 y los 45 años, siendo habituales en los dos extremos de este periodo (en la adolescencia y en la perimenopausia). En esas etapas los ciclos suelen ser irregulares debido en ambos casos a que la mayoría de ellos son anovulatorios (se produce el desarrollo folicular pero no la ovulación). En estos casos hablamos de sangrado o hemorragia uterina disfuncional, porque lo que subyace es un problema hormonal, la mayoría de las veces por falta de síntesis ovárica de progesterona.

Entre los 45 años y el cese definitivo de las menstruaciones (menopausia), la función hormonal ovárica se deteriora y tanto los ciclos como el sangrado menstrual se hacen aún más irregulares, llegando incluso a la combinación de reglas o sangrados abundantes con periodos largos sin menstruaciones. A estos trastornos es fácil que se sumen otros síntomas derivados del cese de producción estrogénica del ovario, parecida a la que ocurre después de la menopausia como sofocos, palpitaciones, insomnio, nerviosismo o tristeza injustificada.

Aunque puede ocurrir en cualquier edad, en este momento también son frecuentes los sangrados por causa orgánica benigna como los pólipos o los miomas.

Por encima de la menopausia, cualquier sangrado vaginal es anómalo y debe descartarse siempre la posibilidad de un tumor maligno. Cuando ocurre en mujeres muy mayores, una vez descartado patología tumoral, el hecho de sangrar es altamente probable que se origine por la atrofia genital.

Fórmula obstétrica: una mujer con historia de abortos espontáneos tiene más riesgo de padecer otro, y el sangrado no es más que un signo premonitorio de ello.

Antecedentes personales de enfermedad médica o quirúrgica: el hecho de estar tomando ciertos fármacos, sobre todo los anticoagulantes, incrementa el riesgo de sagrado anómalo, sobre todo de hipermenorrea (regla abundante)

Método anticonceptivo: si está usando un anticonceptivo hormonal, la irregularidad en el sangrado puede deberse a un mal uso (olvido, vómito) o a una dosis inadecuada. Actualmente hay una gran variedad de métodos anticonceptivos, tanto hormonales como no hormonales, que permiten adaptarnos al perfil de cada usuaria.

Relaciones sexuales: el aumento de parejas incrementa el riesgo de infecciones de transmisión sexual (ITS), y el mayor contacto con el virus del papiloma humano (HPV) aumenta el riesgo del cáncer de cérvix uterino.

Puesto que en ocasiones el sangrado anómalo procede de otros órganos (vulva, vagina, cérvix) lo primero es realizar un examen ginecológico y un tacto bimanual. Si en el momento de la exploración la mujer no está sangrando, en la misma maniobra podemos aprovechar para tomar una citología o un análisis de las secreciones genitales.

Descartado el origen extrauterino y completada la exploración ginecológica, realizaremos un examen ecográfico (a ser posible con sonda transvaginal) de los genitales internos.  Más que un método diagnóstico complementario, la ecografía se ha convertido en los últimos años en un tiempo más de la exploración clínica de rutina. Mediante esta técnica, determinamos con exactitud el tamaño y la forma del útero y los ovarios, así como la presencia de patología de cualquier índole (pólipos, miomas, quistes, abscesos o tumores). En manos expertas, nos aproxima con exactitud al momento del ciclo en el que se encuentra la mujer si existen en ella deseos reproductivos.

La ecografía transvaginal tiene la ventaja con respecto a la abdominal clásica de obtener una mejor visión de los genitales internos. Con la mujer en posición ginecológica se introduce el transductor protegido con un guante o un preservativo para mantener las condiciones asépticas. Del mismo modo, en ciertos casos (mujeres vírgenes o con dolor o atrofia genital), puede realizarse la exploración por vía transrectal, obteniéndose también una visión satisfactoria de los genitales internos. Obviamente, el ofrecer a la mujer una explicación del procedimiento, tranquilizarla de su inocuidad y asepsia -incluso mostrarle la sonda- y actuar con el máximo cuidado posible, son factores importantes para una buena práctica clínica.

Dependiendo de los hallazgos ecográficos y de la presencia de otros síntomas a parte del sangrado, se pedirán otras pruebas diagnósticas:

• Análisis hormonales: sólo son necesarios en mujeres cercanas a la menopausia, cuando la exploración ginecológica y ecográfica sean normales.
• Serologías virales (hepatitis B y C, VIH) y luéticas cuando se sospechen ITS
• Histeroscopia: cuando se sospeche patología endometrial.

¿Qué es y cuándo se realiza una histeroscopia?

La histeroscopia es un método diagnóstico que ha experimentado un gran desarrollo en los últimos años como consecuencia de su facilidad de empleo y sus posibilidades terapéuticas. Podemos afirmar que es el método de elección para el diagnóstico y tratamiento de lesiones intracavitarias como pólipos o miomas submucosos (miomas que afloran a la cavidad endometrial). Con fines diagnósticos se han desarrollado aparatos de muy pequeño calibre que permiten su introducción en la cavidad uterina con una mínima dilatación y poco dolor. Esto permite su ejecución en la propia consulta, sin necesidad de anestesia profunda, de realizarse en un quirófano o de ingresarse en un hospital.

La visualización directa de la cavidad uterina permite evaluar la presencia de lesiones como malformaciones o tabiques, así como determinar la procedencia del sangrado si aparece un pólipo un mioma o una lesión sospechosa de carcinoma. En cualquier caso, el instrumento permite realizar en la misma consulta pequeñas biopsias dirigidas de estas lesiones.

La histeroscopia es un método diagnóstico que ha experimentado un gran desarrollo en los últimos años como consecuencia de su facilidad de empleo y sus posibilidades terapéuticas. Podemos afirmar que es el método de elección para el diagnóstico y tratamiento de lesiones intracavitarias como pólipos o miomas submucosos (miomas que afloran a la cavidad endometrial). Con fines diagnósticos se han desarrollado aparatos de muy pequeño calibre que permiten su introducción en la cavidad uterina con una mínima dilatación y poco dolor. Esto permite su ejecución en la propia consulta, sin necesidad de anestesia profunda, de realizarse en un quirófano o de ingresarse en un hospital.

La visualización directa de la cavidad uterina permite evaluar la presencia de lesiones como malformaciones o tabiques, así como determinar la procedencia del sangrado si aparece un pólipo un mioma o una lesión sospechosa de carcinoma. En cualquier caso, el instrumento permite realizar en la misma consulta pequeñas biopsias dirigidas de estas lesiones.