¿Por qué es más difícil quedarse embarazada y tienen más abortos espontáneos las mujeres mayores de 40 años?

El papel de la mujer en la sociedad ha cambiado mucho en el siglo XX. Su incorporación progresiva a la vida laboral ha tenido grandes repercusiones, entre las que destacan el retraso del deseo genésico, es decir, cada vez quieren ser madres más tarde. Pero aunque este retraso en la maternidad permite a la mujer adaptarse a su nuevo papel dentro de la sociedad, sin embargo su biología no está totalmente preparada para este cambio, lo que justifica que encuentre mayores dificultades para concebir. En este capítulo daremos respuesta a cuestiones que las mujeres se plantean cuando quieren tener un hijo a mayor edad

Que la edad dificulta la posibilidad y devolución de un embarazo no es un mito. Disponemos de multitud de evidencias científicas que lo sustentan, y por mucho que la Opinión Pública crea que todo se puede solucionar con los continuos avances de la Medicina, debemos percatarnos de los problemas que la edad.

Tanto el “antes” como el “durante” de un embarazo será más próspero cuanto más joven sea la mujer. Por eso en todas las guías terapéuticas se recomienda tener los hijos antes de los 35 años. El ovario es un órgano que envejece desde el primer momento de su desarrollo, teniendo una acción hormonal y otra reproductiva. El envejecimiento ovárico se refleja unos ocho años antes en la dificultad para quedar embarazada (función reproductiva) que en la menopausia (cese hormonal). ¿Y a qué se deben estas dificultades relacionadas con la edad?

¿Qué es la reserva folicular?

Los folículos son estructuras localizadas en el ovario que contienen los ovocitos, células que al desarrollarse dan lugar a los óvulos. Cada ciclo, un número determinado de folículos maduran, pero solo uno se desarrollará suficientemente para liberar un ovocito maduro. El resto degenerará en el proceso. La unión de óvulo y espermatozoide formará el futuro embrión.

La mujer nace con un número fijo de ovocitos, los cuales empiezan a disminuir desde la misma vida intrauterina. Así, con 20 semanas, el feto tendrá 7 millones de ovocitos, mientras que en el nacimiento se habrán reducido a 2 millones. Este descenso continuará durante la infancia aun no existiendo ovulación ni menstruación, llegándose a la primera regla con 400.000 ovocitos aproximadamente. En cada ciclo, el número de ovocitos que hay en el ovario (reserva folicular) va disminuyendo, por lo que parece razonable que cuanto mayor sea la mujer, más ciclos habrán transcurrido y mayor número de ovocitos se habrán perdido (reduciéndose así la reserva folicular). El ritmo al que disminuye la reserva va a regularse por mecanismos hormonales, genéticos y tóxicos, como la quimioterapia o el tabaco.

¿Cómo se puede medir mi reserva folicular?

La reserva folicular es compleja de medir y existen para ello diversas pruebas que difieren en coste y exactitud. Se pueden usar técnicas bioquímicas, midiendo varios marcadores (FSH, estradiol, inhibinas, testosterona y hormona antimulleriana); ecográficas (recuento de folículos antrales, volumen ovárico) y test dinámicos que están dejando de usarse.

De estas pruebas las más exactas son el recuento de folículos antrales y la hormona antimulleriana y las más baratas el recuento de folículos antrales y la medición de FSH y estradiol basal (basal significa que el análisis se realiza entre el primer y el tercer día del ciclo, es decir, los primeros días de regla)

Hay que tener claro que conocer la reserva folicular de una mujer no predice el momento de su menopausia, pero sí permite elaborar un pronóstico para la eficacia de las terapias de reproducción asistida.

¿Qué significa mala calidad ovocitaria?

La edad es el principal indicador de mala calidad ovocitaria, y ésta a su vez es determinante en la dificultad reproductiva a partir de los 36-38 años. La calidad ovocitaria disminuye por cambios en el propio ovocito, que ve considerablemente disminuido el número de mitocondrias (responsables del aporte energético). Los ovocitos son las células más grandes del organismo femenino y requieren gran cantidad de energía para completar su división. Si ésta energía falta, habrá más probabilidades de que se produzcan aneuploidías (alteraciones genéticas que tendrán consecuencias negativas en el desarrollo del embarazo).

Cuando no hay alteración espermática, la calidad del embrión depende de la calidad ovocitaria. Ésta determina la probabilidad de la implantación del embrión, de una gestación adecuada y por lo tanto de embarazo. De hecho, se acepta que la dificultad reproductiva viene dada más por cuestiones de calidad ovocitaria que de cantidad de folículos.

Los factores descritos hasta el momento se refieren a obstáculos que supone la edad de la mujer, pero no podemos olvidar que un espermiograma alterado también puede influir en la fertilidad de una pareja. La calidad espermática también se ve negativamente influida por la edad del varón.

¿Qué tratamientos hay para intentar el embarazo por encima de los cuarenta años?

Como la edad es el factor más influyente en la tasa de embarazos espontáneos y en los resultados obtenidos con los tratamientos de fertilidad se recomienda que las parejas mayores de cuarenta años acudan de inmediato al especialista.

La aplicación de técnicas de reproducción asistida (TRA) es muy común a esta edad. Pueden hacerse con óvulos y espermatozoides de una pareja u obtenerlos de donantes. Con esta segunda opción se evitan anomalías genéticas (al poseer los gametos de los donantes unas óptimas condiciones para su desarrollo).

Las opciones que encontramos disponibles son:

  • Inseminación artificial (IA): introducción del semen capacitado, es decir, tratado en el laboratorio para hacerlo apto para la fecundación, en el útero. Antes se hace un seminograma o análisis del semen para ver su calidad. El éxito de esta técnica depende de dicha calidad y de la ausencia de obstáculos para la ovulación y el transporte de los gametos. En la mayoría de las ocasione se estimula con hormonas la ovulación para aumentar las probabilidades de éxito, que oscilan entre 15 y 25%. No se suelen hacer más de cuatro intentos.
  •  Fecundación in vitro (FIV) y microinyección espermática (ICSI): para esta técnica se necesitan tanto los espermatozoides como el ovocito mediante la punción del ovario de la mujer. Una vez obtenidos los gametos, se procede a la fecundación propiamente dicha, es decir, a la unión de ambos gametos. La diferencia entre ambas técnicas está en que en la ICSI es el propio biólogo el que lleva a cabo la fecundación, mientras que en la FIV no hay intervención en este momento concreto.
  • Transferencia embrionaria: Una vez fecundados los ovocitos, el embrión se transfiere dentro del útero. La ley permite un máximo de tres embriones a la vez, por lo que es posible que haya embarazos múltiples. Los embriones que no se transfieren se conservan congelados para próximos intentos.

¿Hasta que edad puedo solicitar un tratamiento de fertilidad?

La demanda de estos tratamientos ha aumentado considerablemente en mujeres mayores de cuarenta años, llegando incluso a solicitar estos tratamientos mujeres que han entrado en la etapa menopaúsica. Esto es posible gracias a la donación de ovocitos.

No existe un límite claro en la edad para someterse a estos tratamientos pero lo más razonable es que la mujer fuese menor de cincuenta años, teniendo en cuenta el riesgo de problemas cardiovasculares a partir de esa edad. Las consecuencias inmediatas al incremento de los embarazos en mujeres de más edad es la mayor demanda de asistencia médica y psicológica, más peticiones de diagnóstico prenatal, de maniobras para reducir el estrés y de interrupciones voluntarias del embarazo.

 

¿Qué riesgos tiene un embarazo a esa edad?

 

Como se ha explicado anteriormente, el aumento de la edad supone un mayor riesgo de complicaciones genéticas en el embarazo (aneuploidías, como la causante del síndrome de Down). Las consecuencias que estas producen en el desarrollo de un embarazo son:

  • Mayor tasa de abortos espontáneos.
  • Mayor tasa de malformaciones congénitas.
  • Mayor tasa de retrasos mentales infantiles.

 

Además, un embarazo tardío también puede tener consecuencias sobre la madre (diabetes gestacional, hipertensión, patología placentaria), el bebé (crecimiento intrauterino retardado) y el parto (mayor cantidad de partos prematuros  e instrumentales). Está aumentada en conjunto la morbi-mortalidad perinatal y materna.

¿Qué riesgos tiene un embarazo a esa edad?

Como se ha explicado anteriormente, el aumento de la edad supone un mayor riesgo de complicaciones genéticas en el embarazo (aneuploidías, como la causante del síndrome de Down). Las consecuencias que estas producen en el desarrollo de un embarazo son:

  • Mayor tasa de abortos espontáneos.
  • Mayor tasa de malformaciones congénitas.
  • Mayor tasa de retrasos mentales infantiles.

Además, un embarazo tardío también puede tener consecuencias sobre la madre (diabetes gestacional, hipertensión, patología placentaria), el bebé (crecimiento intrauterino retardado) y el parto (mayor cantidad de partos prematuros  e instrumentales). Está aumentada en conjunto la morbi-mortalidad perinatal y materna.